Mapa stránek | Čeština | English
Hledání:

Přihlášení uživatele




registrace | zapomenuté heslo

Připravované akce

XLVIII ERA-EDTA Congress
June 23-26, 2011, Prague, Czech RepublicInternational Society of Blood Purification 2010
September 24–26, 2010, The Ritz-Carlton, Marina del Rey, California23rd Scientific Meeting of the International Society of Hypertension
September 26-30, 2010, Vancouver, Canada...Bench and Bedside Nephrology
September 30th – October 2nd 2010, Dresden27. pracovní den
13. 10. 2010, U Nemocnice 1, Praha

Novinky

Vědecké projekty podpořené ČNS
Finanční prostředky jsou přiděleny na dva roky řešení projektu, po kterých se očekává závěrečná zpráva formou publikace s poděkováním ČNS.Důležitá informace před atestací
Vážené kolegyně a kolegové, ve snaze co nejvíce zrychlit a zjednodušit Vaše zařazování do přípravy na...ČNS – Mimpara
V Praze 23.7.2010Připomínky ČNS k FHZ SÚKL 70/1 – imunosupresiva
V Praze 13.7.2010Připomínky ČNS k HZ SÚKL k ATC L04AA06
V Praze 14.7.2010Zápis z jednání výboru ČNS konaného dne 10. 6. 2010
v Národním domě na Smíchově. Výbor řídila R. Ryšavá

Stanovisko expertní skupiny ČNS k výsledkům studie TREAT

V listopadu 2009 byly v New England Journal of Medicine publikovány výsledky studie TREAT (The Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) (1). V této studii byla testována hypotéza, zda normalizace hemoglobinu (Hb) dosažená podáváním darbepoetinu alfa (DA) oproti placebu vede ke zlepšení kardiovaskulární a renální prognózy u pacientů s chronickou chorobou ledvin (CKD).
Do randomizované, dvojitě slepé a placebem kontrolované studie bylo zahrnuto celkem 4038 diabetiků 2.typu s CKD (GFR 0,33-1,0 ml/s) a anémií definovanou vstupním Hb <110 g/l. Primární sledované cílové body („end-points“) lze rozdělit na kardiovaskulární a renální. Kardiovaskulární „end-points“ představovalo úmrtí pacienta nebo vznik kardiovaskulární příhody (akutní infarkt myokardu, městnavé srdeční selhání, cévní mozková příhoda /CMP/ či hospitalizace pro ischémii myokardu). Renálním primárním cílovým bodem byla progrese CKD do chronického selhání ledvin (end-stage renal disease, ESRD).
Pacienti byli randomizováni do skupiny léčené DA (n = 2012) s cílovou hladinou hemoglobinu 130 g/l (ve studii bylo dosaženo mediánu Hb = 125 g/l) a do skupiny léčené placebem (n = 2026) s výsledným mediánem Hb = 106 g/l, ovšem s případnou léčbou DA při poklesu Hb < 90 g/l. Výsledky studie neprokázaly očekávané zlepšení sledovaných ukazatelů kardiovaskulárního ani renálního rizika. Autoři studie uzavírají, že použití DA u diabetiků s CKD dosud nevyžadujícím léčbu dialýzou a se současnou anémií středního stupně nevedlo ke snížení kardiovaskulárního ani renálního rizika a bylo sdruženo se zvýšením rizika vzniku náhlé CMP.
Vzhledem k tomu, že závěry studie vyvolaly řadu otázek a diskusí, považujeme za důležité vyjádřit své stanovisko k některým bodům studie, které odráží i výsledky diskusí v odborných kruzích. Toto stanovisko má čtyři části:

  1. poznámky k metodice
  2. poznámky k interpretaci dat
  3. navržené další analýzy
  4. pracovní závěry pro stávající praxi léčby anémie přípravky skupiny ESA u CKD
  1. Mezi základní kritické připomínky k metodice studie patří:
    • nefyziologický, resp. nepřiměřeně rychlý nárůst Hb u léčených pacientů v prvních týdnech po zahájení podávání
    • léčba relativně vysokými dávkami DA, kdy medián činil 176 ug/měsíc, tj. dávky vyšší než jsou obvykle používané v predialýze - část pacientů tedy musela splňovat kriteria rezistence na erytropoetin, tj. lze předpokládat přítomnost určité souběžné komorbidity, která interferovala s léčbou DA
    • nebyl stanoven a ani kontrolován stav hydratace pacientů, tj. nejsou například k dispozici informace o použití diuretik. Zařazování pacientů, resp. vstupní hodnoty Hb, tak mohly být ovlivněny hyperhydratací obvyklou u pacientů – diabetiků s CKD 4
    • není známo procentuální rozdělení pacientů podle stupně progrese renálního postižení, resp. CKD 3. versus 4. stupně a nelze tedy vyloučit, že renální efekt mohl být ovlivněn i přirozeným vývojem onemocnění ledvin
    • nejsou uvedeny informace o výstupních laboratorních hodnotách biochemických i krevního obrazu, resp. počtu trombocytů, nelze tedy posoudit, zda vstupní hodnoty (které uvedeny jsou) se vyvíjely očekávaným směrem
    • nejsou dostatečné informace o strategii a o intenzitě léčby antihypertenzivy, antiagregancii a o suplementaci i.v. preparáty železa
    • není známo zastoupení procenta pacientů s prokázaným trombofilním stavem a jeho případný vliv na vývoj CMP.
       
  2. Uvedené metodické aspekty mohou mít i interpretační význam:
    • nefyziologicky rychlý nárůst hodnot Hb mohl přispívat k hemodynamickým i rheologickým abnormalitám a nelze tak vyloučit klinický korelát
    • vzhledem k vysokým dávkám DA lze předpokládat přítomnost určité souběžné komorbidity, která interferovala s léčbou DA a která se též mohla spolupodílet na vzniku pozorovaných komplikací
    • pokud nebyla kontrolována hydratace, nelze se spolehlivě vyjádřit ani o skutečné koncentraci hodnot Hb, ani o míře kardiovaskulárního rizika
    • vzhledem k chybějícím údajům o laboratorním vývoji i o farmakoterapii nelze spolehlivě odlišit podíl nedefinovaných jiných komplikací
       
  3. Vzhledem k uvedeným metodickým nejistotám a souběžně vzhledem k významu takto koncipovaných studií (dvojitě-zaslepená studie, kontrolovaná placebem, s velkým počtem pacientů a s dostatečnou délkou sledování) je velmi žádoucí provést další dílčí analýzy. Doporučení k provedení dalších subanalýz zahrnuje následující body:
    • rozdělení pacientů podle týdenní dávky DA a indexu resistence na erytropoetin
    • provedení subanalýzy podle stadia CKD (tj. 3. versus 4.)
    • zhodnocení vztahu mezi sledovanými kardiovaskulárními i renálními cílovými body a klíčovými laboratorními parametry v průběhu a na konci studie (zejména parametry crp, počet trombocytů, BNP)
    • zjištění dalších informací o antiagreagační léčbě, o antihypertenzní léčbě a o suplementační léčbě preparáty železa
    • u pacientů s prodělanou CMP (jako sekundárním cílovým bodem studie) dovyšetření trombofilních stavů
    • analyzovat detailně nejen dosažení cílových hodnot Hb, ale i míru resp. rychlost nárůstu Hb, včetně jeho kolísání v čase
    • pokud možno určit, resp. doplnit, i další proměnné (zmiňované v připomínkách k metodice), které mohou s interpretací výsledků interferovat
    • výsledky zpracovat i ve vztahu k jednotlivým demografickým podskupinám (věk, pohlaví).
       
  4. Pracovní závěry stávajících zjistění pro praxi v podmínkách v ČR:
    • u pacientů s DM 2.typu s CKD 3-4.stadia by léčba ESA měla být zahajována při symptomatické anémii s poklesem Hb < 100g/l
    • úprava hodnot Hb má být postupná, zejména je potřeba se vyhnout vzestupu Hb o více než 20 g/l za čtyři týdny
    • pokud jsou zapotřebí vysoké dávky ESA, je třeba pečlivě vyšetřit všechny okolnosti spojené s možností rezistence na ESA
    • cílové hodnoty Hb by neměly překročit hodnotu 120 g/l a je vhodné minimalizovat i jejich kolísání v čase
    • změna stávající zavedené strategie léčby ESA u pacientů – nediabetiků v predialýze a u pacientů v pravidelném dialyzačním léčení není na podkladě studie TREAT indikovaná, protože závěry studie TREAT nelze přenést do rutinní praxe, neboť studovaná populace neodpovídá svými charakteristikami obvyklé populaci u nás.

Expertní skupina pracovala ve složení (abecedně, bez titulů):
Sylvie Dusilová Sulková, Sylvie Opatrná, Ivan Rychlík, Romana Ryšavá, Vladimír Teplan, Vladimír Tesař, Ondřej Viklický

15. 12. 2009

Reference:

  1. Pfeffer MA, Burdmann AE, Chen Ch-Y, et al. A trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney disease. N Engl J Med 2009; 361: 2019-32.
  2. Wolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J: Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 2009; 318: 527-530