Jaké nejvýznamnější změny a trendy ve svém oboru (specializaci) očekáváte do roku 2015 (2020)? Z hlediska:

vývoje diagnostiky
V diagnostice lze očekávat zavedení nových metod v oblasti klinické nefrologie, a to především v oblasti proteomiky, imunologie (obzvláště transplantační) či histologické diagnostiky, včetně metod hybridizačních metod. Tyto metody by měly v budoucnu nahradit případná invazivnější vyšetření. Očekává se i větší zapojení genetiky do oboru s odhalením některých dědičných rysů nefrologických onemocnění (genomika).
vývoje léčby
V oblasti klinické nefrologie a transplantologie se očekává větší uplatnění biologické léčby (monoklonální protilátky, solubilní receptory či antagonické některých cytokinů). Tyto léky se již nyní stávají (zejména v transplantační medicíně) součástí indukční léčby nemocných po transplantaci ledviny.
V oblasti léčby hemodialýzou předpokládáme trend v používání biokompatibilnějších membrán, dále zavedení nových léků na poli léčby erytropoetinem (C.E.R.A.) a tzn. biosimilars (obdoba generik u léků složité proteinové povahy). V oblasti peritoneální dialýzy lze očekávat frekventnější používání fyziologičtějších roztoků a větší podíl nemocných na APD (automatizovaná PD).
vývoje léčebných postupů a d) pracovních metod a postupů
Předpokládáme vytvoření guidelines pro léčbu nejčastějších nefrologických onemocnění (IgA glomerulonefritida, membranózní glomerulonefritida, lupusová nefritida), tak jak již řada z nich existuje u dialýzovaných nemocných. Pro vytvoření algoritmů léčby ale třeba provést randomizované studie, což při poměrně malém počtu nemocných není jednoduché.
Z hlediska hemodialyzačních metod lze očekávat zavedení doporučených hodnot pro konvektivní účinnost (obdoba nízkomolekulárního Kt/V v oblasti uremických toxinů s větší molekulou). Dále zvýšení standardů na požadavky mikrobiologické čistoty vody pro přípravu dialyzátu (100CFU/ml a 0.25EU/ml). Doufáme také ve zvýšení podílu domácí hemodialýzy na léčbě. I když z hlediska „fyziologického fungování“ hemodialýzy je ve světě trend delších dialýz či dialýz 5x týdně, bude tento trend v ČR asi obtížně prosaditelný (vzhledem v vysoce konzervativnímu přístupu ze strany nemocných).
vývoje zdravotnické techniky
V oblasti klinické nefrologie asi nové technické přístroje očekávat nelze. Jiná je situace v oblasti dialyzačních metod, kdy očekáváme další nárůst procenta konvektivních metod (především on-line HDF) a s tím nutnost vybavení přístroji umožňujícími tyto metody. Dále je nutné zlepšení vybavení pracovišť modernějšími a novými přístroji (z celkového počtu 1320 dialyzačních monitorů jich u více než 40% byla překročena doba amortizace).
Vyřešení otázky miniaturalizace a případné transplantability přenosných umělých ledvin jistě v tomto horizontu očekávat nelze.

Současný počet lékařů Vaší odbornosti považujete za:
počet lékařů v našem oboru považujeme za nedostatečný. Dle statistik IPVZ má atestaci v oboru nefrologie celkem 236 lékařů, dalších cca 100 lékařů v oboru pracuje, ale nemá specializační atestaci (atestace z interny dle starého systému vzdělávání, či jsou v přípravě na atestaci). Z těchto 236 lékařů jich 129 pracuje na dialyzačních střediscích (celkem v ČR 92; při počtu našich dialýzovaných – 4700 - by ale potřeba měla být 156 lékařů; 1 lékař/30 nemocných). Další pak pracují na nefrologických či transplantačních odděleních nemocnic či v rámci ambulantních zařízení. Většina pracovišť sice disponuje alespoň jedním atestovaným nefrologem, celkově je jejich počet ale nedostatečný (podpořeno i kalkulací v bodě 5) .
Z hlediska věkové struktury pracují v oboru nefrologie spíše lidé mladší či středního věku (věkový průměr odhadem kolem 45-50 let), což částečně souvisí s tím, že obor se rychle rozvijí až v posledních 20 letech.
Z hlediska regionálního rozložení se zdá poněkud menší počet lékařů s nefrologickou specializací v kraji Zlínském, nicméně je třeba vzít v úvahu celkově nižší počet obyvatel v daném regionu.

Považujete současný zájem o Váš obor (a specializační přípravu v oboru) za dostatečný?
Ano. Ročně atestaci skládá asi 12-15 nefrologů, což je počet, který je dostačující pro krytí potřeb nefrologické péče.

Za optimální počet lékařů Vaší odbornosti, vzhledem k vývoji, který ve Vašem oboru očekáváte, považujete:
v ambulantní péči – k 10.000 obyvatel: 6-8 ambulantních lékařů
v lůžkové péči – k počtu lůžek: dle statistik ÚZIS vychází na 1 lékaře na specializovaném nefrologickém pracovišti 3,56 lůžka (data z roku 2005; zahrnují ale celkový počet lékařů a ne celkový počet úvazků! );
dle našich předpokladů považujeme za optimální: 1 lékař/6 lůžek, velikost oddělení alespoň 20 lůžek; z toho alespoň jeden lékař musí být atestovaný v oboru (+ částečné úvazky lékařů do ústavní pohotovostní služby)
v lůžkové následné péči – k počtu lůžek: 1 lékař/8 lůžek, velikost oddělení alespoň 20 lůžek; z toho alespoň jeden lékař musí být atestovaný v oboru (+ částečné úvazky lékařů do ústavní pohotovostní služby)
v dialyzační léčbě:1 lékař/30 pacientů; na pracovišti musí být alespoň jeden lékař atestovaný v oboru

Jaká jiná kritéria navrhujete použít pro stanovení optimálního počtu lékařů ve Vaší odbornosti?
Výpočet počtu lékařů by se dal hrubě odhadnout z času potřebného pro jednotlivé výkony v rámci nefrologické péče, a sice:
i) vstupní vyšetření nefrologem – 60 min. (asi 10% pacientů)
ii) cílené vyšetření nefrologem – 30 min. (40% pacientů)
iii) kontrolní vyšetření nefrologem – 15 min. (50% pacientů)
Za tohoto předpokladu by jeden lékař ošetřil během pracovní doby (8 hod.) 23 nemocných.
Při současné prevalenci renálních onemocnění (6-7% populace; tj. 600.000-700.000 tis. pacientů v ČR) při předpokládaných kontrolách 4x ročně to je 2.5 mil. výkonů/rok. Při počtu pracovních dní v roce asi 250 to činí 10.000 výkonů/den => 10.000:23= 434,8 lékaře.

Jaký postoj zaujímáte k tomu, že by některé jednodušší činnosti, které nyní vykonávají lékaři, mohli v budoucnosti vykonávat všeobecné sestry a další nelékaři?
S tímto názorem se naprosto ztotožňujeme. V oboru nefrologie je zásadní nedostatek kvalifikovaných dietních sester (k dispozici má jen 14% pracovišť), psychologů (přitom celá řada nemocných trpí psychickými poruchami), techniků a vysokoškoláků-nelékařů (pracovníci zajišťující např. logistiku provozu, stratifikaci dialyzační léčby včetně vytváření softwarových programů, kontrola kvality léčby, atd.). Navíc jen asi polovina sester má nástavbovou specializaci v oboru nefrologie či ARIP.
Větší odpovědnost a samostatnost je do budoucna možné přenést i na kvalifikované sestry v programu peritoneální dialýzy, které by mohly zasahovat do jednodušších léčebných postupů (léčba standardně probíhajících peritonitid, úprava režimu léčby CAPD atd).
Při dostatečném zajištění výše zmíněných pracovníků lze očekávat úsporu času lékařů až o 20%.

Považujete současné pregraduální vzdělávání lékařů za optimální?
Pokud ne, co je zapotřebí změnit z hlediska Vašeho oboru?
Tuto otázku je obtížné jednoduše zodpovědět, jelikož každá lékařská fakulta má poněkud jiný systém výuky. Nicméně všeobecně platí, že již od 3. ročníku studia se posluchači všeobecného směru setkávají s interními obory, včetně nefrologie. Řada fakult nyní navíc má v 5. (či 6.) ročníku specializovanou stáž na nefrologických odděleních, kde se mohou studenti do detailu seznámit s tímto oborem. V tomto ohledu považujeme pregraduální výuku za dostačující.
Možnost zlepšení vidíme především v zapojení studentů do predraduálního výzkumu a činnosti a možnostech užší spolupráce fakult s klinickými pracovišti (doposud spíše zaměřené na práci v laboratořích či na teoretických ústavech).Zapojení studentů do oboru by mohlo probíhat i formou nepovinných předmětů či kurzů, které by se spíše než na teorii zaměřily na praktické dovednosti a činnosti.

Považujete současné postgraduální vzdělávání ve svém oboru za optimální?
Pokud ne, co je hlavně zapotřebí změnit?
V současné době probíhá toto vzdělávání pod patronací IPVZ (Institut pro vzdělávání ve zdravotnictví). Kromě teoretické přípravy (včetně povinného absolvování předepsaných kurzů) zahrnuje i stáže na vybraných školících pracovištích (akreditovaná pracoviště vyššího typu-kliniky), která se zaměřují na jednotlivé podobory nefrologie (klinická nefrologie, dialýza, transplantace). Doposud bylo absolvování těchto stáží povinné jen pro pobyt v IKEM se zaměřením na transplantace (stáže na ostatních pracovištích byly jen fakultativní). Do budoucna by délka pobytu v rámci předatestační stáže na akreditovaných pracovištích vyššího typu v jednotlivých podoborech měla vyváženě zahrnovat po 3 měsících na klinické nefrologii, transplantologii a dialýze a 1 měsíci na JIP. Zbytek předatestační přípravy pak může proběhnout na akreditovaném pracovišti nižšího typu.
Výhledově bude (stejně jako v řadě dalších oborů) postgraduální výuka přecházet pod patronaci MZd. Požadavky na složení atestace jsou jasně definovány, její složení je možné po 4 letech práce v oboru. Větší důraz než doposud je kladen na praktickou stránku vzdělávání a také na delší dobu pobytu na vyšších pracovištích, včetně pobytu na JIP. Dále je také požadováno zvládnutí některých základních dovedností nutných pro výkon oboru, jako je sonografická diagnostika onemocnění ledvin a provádění renálních biopsií a základní laboratorní techniky vztahující se k tomuto oboru.
V tomto ohledu je možné změny v postgraduálním vzdělávání považovat za přínosné.

Obáváte se odchodu lékařů Vaší odbornosti do zahraničí?
Většího odchodu nefrologů z ČR do zahraničí se neobáváme, jelikož počet plně kvalifikovaných odborníků v tomto oboru zatím není příliš vysoký a tudíž na trhu práce nevzniká jejich nadbytek (zatím spíše mírný nedostatek). Současně jde o profesi poměrně zajímavou, dynamicky se rozvíjející i v ČR. Navíc struktura pracovišť poskytujících nefrologickou péči je v zahraničí často odlišná a tudíž to na naše lékaře klade větší nároky, ne jen potřebu dokonale ovládnout jazyk země, kde bude pracovat.

Očekáváte příchod lékařů Vaší odbornosti ze zahraničí do Česko republiky?
V současné době náš obor není vystaven většímu náporu lékařů ze zahraničí (s výjimkou určitého procenta lékařů ze Slovenska). Ve výhledu dalších 5-8 let je možné, že se vzrůstající ekonomickou úrovní země bude ČR atraktivnější pro lékaře ze zahraničí. Nicméně do té doby lze předpokládat nárůst počtu plně kvalifikovaných odborníků z řad našich lékařů na trhu práce a tudíž volných míst pravděpodobně nebude příliš mnoho (počty kvalifikovaných lékařů porostou podstatně rychleji než jaká bude nabídka volných míst). Důvody budou minimálně dva:
počty nově vznikajících pracovišť nabízejících volná místa budou velmi malé, jelikož již nyní je počet poskytovatelů zdravotní péče v tomto oboru vysoký
populace nefrologů je poměrně mladá, takže uvolněných míst z důvodu odchodu do důchodu lze očekávat velmi málo
Vypracovala: R.Ryšavá
Projednáno za zasedání výboru ČNS dne 19.3.2008